Primärarztsystem im Fokus der Gesundheitspolitik

Die anhaltende Überlastung der ambulanten Versorgung, lange Wartezeiten auf Facharzttermine und eine vielfach unkoordinierte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen haben die Frage nach einer stärkeren Patientensteuerung erneut in den Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Debatte gerückt. Vor diesem Hintergrund gewinnt das Primärversorgungssystem als strukturierender Ansatz zunehmend an Bedeutung. Union und SPD haben sich im Koalitionsvertrag auf die Einführung eines Primärarztsystems verständigt, das eine bessere Steuerung im ambulanten Bereich, kürzere Wartezeiten und eine effizientere Nutzung personeller und finanzieller Ressourcen ermöglichen soll.

Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) hat diesen politischen Auftrag aufgegriffen und einen Fachdialog mit rund 30 Akteuren aus dem Gesundheitswesen gestartet, um die beteiligten Verbände frühzeitig in den Gesetzgebungsprozess einzubinden. Aus Sicht des Bundesgesundheitsministeriums handelt es sich dabei um eine der wichtigsten anstehenden Strukturreformen im Gesundheitswesen, die einen grundlegenden Paradigmenwechsel in der Organisation ambulanter Versorgung einleiten soll.

Kernziele des geplanten Primärversorgungssystems sind eine stärkere Orientierung und Navigation für Patient:innen, die Einführung digitaler oder telefonischer Ersteinschätzungsverfahren sowie eine bessere Koordination der weiteren Behandlungsschritte. Im Zentrum steht dabei die hausärztliche Praxis als regelhafte erste Anlaufstelle. Von dort aus sollen Patient:innen bei medizinischem Bedarf gezielt und zeitlich gesteuert an Fachärztinnen und Fachärzte überwiesen werden. Ziel ist es, unnötige Mehrfachkontakte zu vermeiden, Versorgungsbedarfe zu priorisieren und insbesondere die Akut- und Notfallversorgung spürbar zu entlasten. Zugleich wird politisch betont, dass es sich bei dem Vorhaben nicht um ein kurzfristiges Sparinstrument handelt, sondern um eine Reform, deren Effekte auf Effizienz und Kostenentwicklung erst mittelfristig zu erwarten sind. 

Mehrere Akteure aus Politik und Selbstverwaltung weisen darauf hin, dass relevante Einsparungen weder durch das Primärversorgungssystem noch durch eine begleitende Notfallreform kurzfristig realistisch seien. Vielmehr gehe es zunächst darum, Versorgungsprozesse zu ordnen, Überlastungen abzubauen und das System langfristig stabiler aufzustellen, während finanzielle Entlastung eher ein nachgelagerter Effekt sein könne. 

Vor diesem Hintergrund wird deutlich, warum das Primärarztsystem derzeit so intensiv diskutiert wird: Es soll strukturelle Probleme adressieren, Erwartungen an bessere Steuerung erfüllen und zugleich den Spagat zwischen Versorgungsqualität, Akzeptanz und Umsetzbarkeit bewältigen.

Steuerung im Primärarztsystem: Regeln oder Anreize?

In der konkreten Ausgestaltung eines Primärversorgungssystems zeichnet sich früh ein zentrales Spannungsfeld ab: Soll Patientensteuerung vor allem über verbindliche Vorgaben und Zugangsbeschränkungen erfolgen oder über Anreize, die gewünschtes Verhalten fördern, ohne Zwang auszuüben? Aus gesundheitsökonomischer und versorgungspraktischer Perspektive spricht vieles dafür, den Fokus stärker auf Anreizmechanismen zu legen. Patientinnen und Patienten treffen ihre Versorgungsentscheidungen nur selten entlang formaler Systemlogiken. Zeitdruck, Unsicherheit, wahrgenommene Dringlichkeit und Bequemlichkeit prägen das Verhalten häufig stärker als Regeln oder Zuständigkeitsfragen. Wer Beschwerden hat, sucht in der Regel den schnellsten und vermeintlich sichersten Zugang zur Versorgung, unabhängig davon, ob dieser aus systemischer Sicht effizient ist. Ein Primärversorgungssystem, das primär auf Verpflichtung setzt, läuft daher Gefahr, Akzeptanzprobleme zu erzeugen und Ausweichreaktionen zu begünstigen.

Internationale Erfahrungen zeigen, dass Steuerung dort besonders gut funktioniert, wo der empfohlene Versorgungspfad zugleich der einfachste ist. Digitale oder telefonische Ersteinschätzungen, klare Orientierung und verlässliche Zugangswege tragen dazu bei, dass Patient:innen den vorgesehenen Weg freiwillig nutzen. Verhaltensökonomisch gesprochen, handelt es sich um sogenannte Default-Lösungen: Der gewünschte Pfad ist voreingestellt und erfordert den geringsten Aufwand.

Ein zentraler Baustein dieser Steuerungslogik ist eine standardisierte digitale oder telefonische Ersteinschätzung vor dem ärztlichen Erstkontakt. Nach den bisherigen Konzeptüberlegungen soll diese über App, Webanwendung oder telefonisch, etwa unter Einbindung und Weiterentwicklung der 116 117, erfolgen. Das System soll medizinische Dringlichkeit strukturiert erfassen und unterscheiden, ob ein Notfall, ein akuter oder nicht akuter Behandlungsbedarf vorliegt oder ob gegebenenfalls keine ärztliche Behandlung erforderlich ist. Auf dieser Grundlage könnten Versicherte gezielt in die passende Versorgungsebene gesteuert werden, etwa in eine hausärztliche Praxis, zu Fachärzt:innen, in den Bereitschaftsdienst oder in die Notfallversorgung. Ergänzend wären elektronische Überweisungen, die direkte Terminvermittlung oder in geeigneten Fällen auch eine Videosprechstunde denkbar. Bereits erhobene Informationen könnten an weiterbehandelnde Leistungserbringer übermittelt werden, um Doppelabfragen zu vermeiden und Prozesse effizienter zu gestalten.

In diesem Zusammenhang werden auch Bonus- und Anreizmodelle als mögliche Ergänzung eines Primärversorgungssystems diskutiert, da positive Anreize eine höhere Akzeptanz erzielen könnten als verpflichtende oder sanktionierende Instrumente. Maßgeblich sei dabei weniger der monetäre Umfang als der konkrete Nutzen im Versorgungsalltag. Genannt werden etwa eine schnellere Terminvermittlung, reduzierte Zuzahlungen oder zusätzliche Serviceangebote, die für Patientinnen und Patienten unmittelbar spürbar sind. Auch könnten beispielsweise Loyalitätsprogramme dafür sorgen, dass Verhalten effektiv gesteuert werden kann, ohne die Gleichheit der Grundleistung infrage zu stellen. Dies würde bedeuten, dass die medizinische Behandlungsqualität für alle gleich bleibt, während zusätzliche Servicevorteile an koordiniertes und systemkonformes Verhalten geknüpft werden können.

Ein gesundheitsbezogenes Bonusprogramm könnte Anreize für den Erstkontakt über die Primärversorgung, für die Nutzung standardisierter Ersteinschätzungen oder für die Teilnahme an strukturierten Versorgungspfaden setzen. Ergänzend ließe sich präventives Verhalten systematisch honorieren, etwa durch Vorteile bei Vorsorgeuntersuchungen oder evidenzbasierten Präventionsangeboten. Voraussetzung ist jedoch ein klarer rechtlicher Rahmen, der solche Programme ausdrücklich ermöglicht und über reine Präventionsboni hinausgeht.

Politischer Fahrplan und offene Gestaltungsfragen

Während die grundsätzliche Richtung eines Primärversorgungssystems politisch weitgehend Konsens ist, zeigt sich in der konkreten Ausgestaltung noch erheblicher Klärungsbedarf. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken hat mit dem gestarteten Fachdialog zwar einen strukturierten Beteiligungsprozess angestoßen, zugleich aber deutlich gemacht, dass es sich um ein komplexes Reformvorhaben handelt, das nicht kurzfristig umgesetzt werden kann. Ein erster Referentenentwurf wird frühestens im Sommer erwartet, mit spürbaren Effekten rechnet Warken erst ab dem Jahr 2028.

Langfristig wird zudem eine Anbindung an die elektronische Patientenakte diskutiert. Perspektivisch könnten im Rahmen des Navigationssystems erhobene Informationen strukturiert in die ePA überführt werden. Denkbar wäre zudem, dass bestimmte Versorgungsprozesse, beispielsweise Folgerezepte oder Genehmigungen, teilweise digital abgeschlossen werden können, ohne dass zwingend ein erneuter Arztkontakt erforderlich ist. Eine solche Integration würde die Kontinuität der Versorgung stärken, wirft jedoch zusätzliche Fragen zu Datenschutz, Interoperabilität und technischer Verantwortung auf.

Auch beim Grad der Verbindlichkeit eines Primärversorgungssystems gehen die Positionen auseinander. Während einige Akteure betonen, dass ohne klare Verpflichtungen keine wirksame Steuerung möglich sei, warnen andere vor pauschalen Lösungen. Für bestimmte Fachgruppen oder Versorgungsbedarfe, etwa bei chronischen oder spezialisierten Erkrankungen, werden Ausnahmen diskutiert. Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass ein System mit mehreren parallel zuständigen Bezugsärztinnen und -ärzten die zentrale Koordinationsfunktion unterlaufen könnte.

Gestaltungsspielräume und Anforderungen an die Umsetzung

Mit der möglichen Einführung eines Primärversorgungssystems ist weiterhin umstritten, wie verbindlich die Steuerung für Versicherte ausgestaltet werden soll. Während einige Akteure eine verpflichtende Einschreibung für notwendig halten, warnen andere vor zu starren Vorgaben. Hans Theiss (CSU), Mitglied im Gesundheitsausschuss des Bundestages, betonte, dass das System ohne ein gewisses Maß an Verbindlichkeit nicht funktionieren werde, räumte jedoch zugleich ein, dass über Ausnahmen noch nicht entschieden sei.

Auch innerhalb der ärztlichen Selbstverwaltung wird über Differenzierungen diskutiert. Anke Richter-Scheer, stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, verwies darauf, dass eine hausärztliche Praxis zwar für die Mehrheit der Patient:innen die primäre Anlaufstelle sei, jedoch nicht für alle. Für bestimmte Konstellationen sollten daher auch andere Bezugsärztinnen oder -ärzte die Koordination übernehmen können

Ähnlich äußerte sich der Gesundheitspolitiker Armin Grau (Grüne), der bei einzelnen Versorgungsbedarfen, etwa bei rheumatologischen Erkrankungen, Abweichungen von einer strikt hausarztzentrierten Steuerung für sinnvoll hält. Demgegenüber warnte Markus Beier, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes, davor, mehrere koordinierende Instanzen zuzulassen. Eine solche Aufweichung würde aus seiner Sicht ein Kernelement von Primärversorgungssystemen untergraben.

Mit der Einführung eines Primärversorgungssystems verbindet die Bundesregierung hohe Erwartungen an eine bessere Steuerung, mehr Orientierung für Patientinnen und Patienten sowie effizientere Abläufe im ambulanten Bereich. Gleichzeitig ist den Beteiligten bewusst, dass es sich um ein komplexes Reformvorhaben handelt, dessen Umsetzung Zeit, Abstimmung und klare Rahmenbedingungen erfordert. 

Darüber hinaus wird deutlich, dass das Primärversorgungssystem nicht als kurzfristiges Sparinstrument verstanden werden kann. Vertreter:innen aus Politik und Selbstverwaltung weisen darauf hin, dass Effizienzgewinne zwar möglich seien, sich aber erst mittelfristig auswirken dürften. Kurzfristig stehe vielmehr die Stabilisierung der Versorgung und die Entlastung der vorhandenen Strukturen im Vordergrund. Der notwendige Transformationsprozess werde sich über mehrere Jahre erstrecken und erfordere parallel Anpassungen im Honorarsystem, in der Aufgabenverteilung der Gesundheitsberufe sowie in der digitalen Infrastruktur.

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