Krankenhausreform beschlossen: Was sich jetzt ändert

Mit dem Beschluss des Krankenhausanpassungsgesetzes hat der Bundestag eine Reform auf den Weg gebracht, über die Bund, Länder und Koalitionsfraktionen monatelang gerungen haben. Der politische Durchbruch wurde vielerorts zunächst mit Erleichterung aufgenommen, da nun zumindest formale Planungssicherheit besteht. Gleichzeitig zeigt der Blick auf die ersten Reaktionen, dass die Einigung keineswegs als abschließende Befriedung verstanden wird.

Im Zentrum der Auseinandersetzung stand von Beginn an die Frage, ob das KHAG die bestehende Krankenhausreform praxistauglicher macht oder ihre ursprünglichen Ziele abschwächt. Genau zwischen diesen beiden Polen bewegte sich auch die parlamentarische Debatte. Während Regierungsvertreter:innen betonten, die Reform werde durch realistischere Fristen und größere Spielräume überhaupt erst umsetzbar, sahen Kritikerinnen und Kritiker darin vor allem eine Aufweichung zentraler Qualitäts- und Strukturvorgaben.

Hinzu kommt, dass das Gesetzgebungsverfahren selbst bereits ein Hinweis auf die politische Konfliktlage war. Geplante Beschlüsse wurden verschoben, Änderungsanträge mehrfach nachgeschärft und Bund wie Länder rangen bis zuletzt um Kompromisse bei Fristen, Ausnahmeregelungen, Standortdefinitionen und Finanzierungsfragen. Umso stärker wurde schließlich die erzielte Einigung als politisches Signal gewertet, dass ein gemeinsamer Weg trotz erheblicher Differenzen noch möglich ist.

Gerade für Krankenhäuser und Beschäftigte ist diese Verständigung von Bedeutung, weil sie zumindest den Rahmen für die nächsten Schritte setzt. Nach Jahren der Unsicherheit über Richtung, Tempo und Verbindlichkeit der Reform können die Länder nun mit der konkreten Umsetzung beginnen. Doch genau dort setzt auch die eigentliche Bewährungsprobe des Gesetzes an. Denn ob das KHAG als tragfähiger Kompromiss oder als vertagte Grundsatzentscheidung in Erinnerung bleiben wird, entscheidet sich nicht im Bundestag, sondern in der praktischen Anwendung auf Landesebene.

Die wichtigsten Änderungen des KHAG im Überblick

Mit dem Gesetz werden mehrere zentrale Elemente der laufenden Krankenhausreform angepasst. Zu den wichtigsten Änderungen gehören:

• Mehr Gestaltungsspielraum für die Länder: Bei der Zuweisung von Leistungsgruppen erhalten die Bundesländer erweiterte Möglichkeiten für Ausnahmen und Übergangsregelungen. Bis Ende 2026 können bestimmte Ausnahmen sogar ohne Zustimmung der Krankenkassen beschlossen werden.
• Anpassung der Leistungsgruppen: Die Struktur der Leistungsgruppen wurde überarbeitet und reduziert. Einige ursprünglich geplante Bereiche, etwa Infektiologie oder spezielle Kinder- und Jugendmedizin, werden nicht mehr als eigenständige Leistungsgruppen geführt.
• Standortregelung bleibt bestehen: Die bisherige Definition eines Krankenhausstandorts mit maximal 2.000 Metern Entfernung bleibt unverändert. Einzelfallabweichungen sind jedoch möglich, wenn Länder, Krankenkassen und Krankenhausverbände zustimmen.
• Flexibilisierung von Mindestfallzahlen: In einzelnen Bereichen, insbesondere in der onkologischen Chirurgie, können Mindestfallzahlen künftig flexibler gestaltet werden, um eine flächendeckende Versorgung zu ermöglichen.
• Neuregelung des Transformationsfonds: Der Anteil der gesetzlichen Krankenversicherung an der Finanzierung des Transformationsfonds wird künftig aus Mitteln des Sondervermögens Infrastruktur und Klimaneutralität getragen.
• Verschiebung der Vorhaltevergütung: Die vollständige finanzielle Wirksamkeit der Vorhaltevergütung wird um ein Jahr verschoben und soll nun erst ab 2030 greifen.
• Stärkere Rolle der Fachkliniken: Bei der Einordnung von Fachkliniken erhalten die Länder bis zu einer bundeseinheitlichen Regelung einen erweiterten Ermessensspielraum.
• Neue Qualitätskriterien: Die Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen am jeweiligen Standort wird künftig als Qualitätskriterium für die Zuweisung von Leistungsgruppen berücksichtigt.
• Klarstellung beim Pflegebudget: Kosten für Tätigkeiten ohne unmittelbaren Bezug zur Patientenversorgung, etwa administrative, logistische oder technische Aufgaben, sollen nicht mehr über das Pflegebudget finanziert werden.

Transformationsfonds: Mittel künftig auch für Strukturerhalt nutzbar 

Mit dem Kompromiss zum Krankenhausanpassungsgesetz wurde auch die Verwendung der Mittel aus dem Transformationsfonds angepasst. Sie können künftig unter bestimmten Voraussetzungen auch für den Erhalt bestehender Krankenhausstrukturen eingesetzt werden. Förderfähig sind künftig nicht nur Vorhaben, die unmittelbar zu Konzentration oder Standortschließungen führen, sondern auch Projekte, die bestehende Strukturen erhalten, sofern sie zugleich zur Spezialisierung, Kapazitätsanpassung oder Qualitätsverbesserung beitragen.

Gerade dieser Punkt war in den Verhandlungen zwischen Bund und Ländern besonders umstritten. Kritiker:innen aus der Opposition warnen, dass der Fonds damit teilweise zur Bestandsfinanzierung genutzt werden könnte und der ursprünglich beabsichtigte Strukturwandel abgeschwächt werde. Befürworter:innen argumentieren dagegen, dass Investitionen in bestehende Standorte notwendig sein können, um Versorgung zu sichern und gleichzeitig Spezialisierung und Konzentration umzusetzen.

Große Bedeutung erhält dabei die Rolle der Bundesländer. Sie entscheiden künftig maßgeblich darüber, ob ein Vorhaben überwiegend dem Strukturerhalt dient oder ob es Teil eines Konzentrations- oder Transformationsprozesses ist. Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft die Förderanträge lediglich formal auf Plausibilität, während die inhaltliche Bewertung weitgehend bei den Ländern liegt. Damit erweitert das Gesetz den Gestaltungsspielraum der Länder deutlich bei der Verwendung der Mittel aus dem Transformationsfonds.

Debatte über die neue Krankenhausfinanzierung hält an

Trotz der politischen Einigung über das Krankenhausanpassungsgesetz bleibt die Vorhaltefinanzierung eine der umstrittensten Punkte der Reform. Vertreter:innen von Ärzteverbänden, Krankenhausträgern und Krankenkassen äußern weiterhin grundlegende Zweifel daran, ob die geplante Ausgestaltung tatsächlich geeignet ist, die strukturellen Probleme der Krankenhausfinanzierung zu lösen. Zwar gilt die Vorhaltevergütung als zentrales Element der Reform, doch ihre konkrete Umsetzung wird von vielen Akteur:innen kritisch bewertet.

Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass die Finanzierung weiterhin in erheblichem Maße von Fallzahlen und Abrechnungsdaten abhängig bleibt. Kritiker:innen befürchten, dass damit der ökonomische Druck im System bestehen bleibt. Wenn Vorhaltekosten weiterhin an Leistungs- und Abrechnungsstrukturen gekoppelt sind, könnten Krankenhäuser weiterhin unter dem Druck stehen, hohe Fallzahlen zu generieren, um wirtschaftlich stabil zu bleiben. Hinzu kommt die Sorge, dass die neue Finanzierungssystematik zusätzliche Bürokratie schafft, ohne den Kliniken tatsächlich mehr Planungssicherheit zu geben. Mehrere Krankenhausverbände weisen darauf hin, dass die Regelungen zur Vorhaltevergütung komplex ausgestaltet sind und in der praktischen Umsetzung zu neuen administrativen Anforderungen führen könnten.

Besonders kritisch wird auch die mögliche Wirkung auf kleinere Krankenhäuser gesehen. Einige Vertreter:innen der Krankenhausträger warnen, dass kleinere Einrichtungen Patient:innen an größere und stärker spezialisierte Häuser verlieren könnten. Dadurch könnte sich der wirtschaftliche Druck auf Kliniken in ländlichen Regionen weiter erhöhen, insbesondere dort, wo sie bereits heute eine zentrale Rolle in der regionalen Versorgung spielen. Vor diesem Hintergrund fordern verschiedene Akteur:innen eine stärker bedarfsorientierte Finanzierung der Krankenhausstrukturen. Vorhaltekosten müssten aus ihrer Sicht stärker unabhängig von Fallzahlen finanziert werden, um eine stabile Versorgung auch dort sicherzustellen, wo Fallzahlen naturgemäß niedriger sind. Die Diskussion um die konkrete Ausgestaltung der Vorhaltefinanzierung dürfte daher auch nach dem Beschluss des KHAG ein zentraler Streitpunkt der Krankenhauspolitik bleiben.

Qualitätssteuerung über Leistungsgruppen

Ein zentrales Element der Krankenhausreform ist die Einführung von Leistungsgruppen, mit denen medizinische Leistungen künftig stärker strukturiert und bestimmten Krankenhausstandorten zugeordnet werden sollen. Ziel dieses Systems ist es, Versorgungsqualität zu sichern, Spezialisierung zu fördern und gleichzeitig Doppelstrukturen abzubauen. Krankenhäuser sollen bestimmte Leistungen künftig nur dann anbieten dürfen, wenn sie definierte Qualitätsanforderungen erfüllen und über die entsprechenden personellen und technischen Voraussetzungen verfügen.

Gerade diese Systematik der Leistungsgruppen wird jedoch von verschiedenen Seiten kritisch diskutiert. Fachgesellschaften und Ärzteverbände bemängeln unter anderem, dass einige ursprünglich vorgesehene Leistungsgruppen im Gesetz nicht mehr enthalten sind oder fachlich nicht ausreichend differenziert abgebildet werden. Besonders umstritten ist beispielsweise die Streichung der Leistungsgruppe Infektiologie sowie die fehlende eigenständige Berücksichtigung bestimmter internistischer Fachbereiche wie der Angiologie. Auch bei der Ausgestaltung einzelner Qualitätsanforderungen bestehen weiterhin Diskussionen. Besonders die Spezialisierung in der Onkochirurgie und die damit verbundenen Mindestfallzahlen sorgen für Konflikte. Während Befürworter:innen hohe Fallzahlen als wichtigen Indikator für Qualität betrachten, warnen andere Akteur:innen davor, dass zu starre Vorgaben regionale Versorgungsstrukturen gefährden könnten.

Ein weiterer Punkt betrifft die technische Umsetzung der Leistungsgruppensystematik. Die Zuordnung von Behandlungsfällen zu einzelnen Leistungsgruppen erfolgt über Abrechnungssysteme, deren Funktionsweise aus Sicht einiger Fachverbände noch nicht ausreichend präzise ist. Sie verweisen darauf, dass insbesondere die Fallzuordnung durch entsprechende Grouper-Systeme in der Praxis zu Fehlzuordnungen führen könne und daher fachlich nachgebessert werden müsse.

Ebenfalls stellt sich die Frage, wie stark Ausnahmeregelungen und Übergangsfristen den ursprünglichen Qualitätsanspruch der Reform verändern könnten. So wird befürchtet, dass umfangreiche Ausnahmen bei der Zuweisung von Leistungsgruppen den angestrebten Strukturwandel verlangsamen oder Qualitätsstandards verwässern könnten. Befürworter:innen der flexibleren Regelungen argumentieren dagegen, dass solche Spielräume notwendig seien, um regionale Versorgungsrealitäten zu berücksichtigen und die Umsetzung der Reform praktikabel zu gestalten.

Verbände zwischen Zustimmung und Kritik an der Reform

Der Beschluss des Krankenhausanpassungsgesetzes hat in Verbänden, Institutionen und Organisationen des Gesundheitswesens sehr unterschiedliche Reaktionen ausgelöst. Viele Verbände begrüßen zwar, dass nach langen politischen Auseinandersetzungen nun zumindest Planungssicherheit geschaffen wurde. Gleichzeitig bleibt die inhaltliche Bewertung der Reform in vielen Punkten kritisch. Ärzteverbände sehen die Einigung teilweise als notwendigen politischen Schritt, verbinden ihre Zustimmung jedoch mit deutlicher Kritik an einzelnen Regelungen. Besonders die Ausgestaltung der Vorhaltefinanzierung, die Rolle der Leistungsgruppen sowie offene Fragen der ärztlichen Weiterbildung werden weiterhin als problematisch bewertet. Aus Sicht vieler ärztlicher Organisationen besteht die Gefahr, dass zentrale fachliche Aspekte der Versorgung in der praktischen Umsetzung noch nachgebessert werden müssen.

Auch die Verbände der Krankenhausträger reagieren zurückhaltend. Zwar wird die politische Einigung grundsätzlich begrüßt, weil sie eine gewisse Orientierung für die kommenden Jahre schafft, jedoch verweisen die Träger darauf, dass wirtschaftliche Unsicherheit für viele Häuser weiterhin bestehen bleibt. Die Universitätsklinika äußern ebenfalls Skepsis. Vertreter:innen ihrer Verbände warnen, dass der politische Kompromiss hinter dem ursprünglichen Reformanspruch zurückbleiben könnte. Aus ihrer Sicht besteht die Gefahr, dass notwendige Strukturveränderungen verzögert werden und wichtige Konzentrationsprozesse im Krankenhaussektor nicht konsequent umgesetzt werden.

Die Krankenkassen bewerten das Gesetz differenziert. Einerseits sehen sie die Reform als wichtigen Schritt, um strukturelle Veränderungen im Krankenhaussektor einzuleiten. Andererseits warnen mehrere Kassenverbände davor, dass umfangreiche Ausnahmeregelungen und lange Übergangsfristen den notwendigen Strukturwandel verzögern könnten. Viele Kassen betonen daher, dass sie sich aktiv an der Umsetzung beteiligen wollen, gleichzeitig aber auf die Einhaltung zentraler Qualitäts- und Strukturziele achten werden.

Damit rückt die Umsetzung der Reform in den Bundesländern zunehmend in den Mittelpunkt. Die Länder spielen eine zentrale Rolle bei der konkreten Ausgestaltung der Krankenhausplanung, insbesondere bei der Zuweisung von Leistungsgruppen, der Nutzung von Ausnahmeregelungen sowie der Einordnung bestimmter Krankenhausstandorte. Diese erweiterten Gestaltungsspielräume geben den Ländern mehr Einfluss auf die regionale Versorgungsstruktur, erhöhen aber zugleich ihre Verantwortung für den Erfolg der Reform.

Gerade bei Fragen der Standortdefinition, der Rolle von Fachkliniken oder der Anwendung von Ausnahmeregelungen könnten in den kommenden Jahren neue Konflikte entstehen. Kritiker:innen befürchten, dass unterschiedliche politische Prioritäten in den Ländern zu sehr unterschiedlichen Umsetzungsstrategien führen könnten. Damit besteht die Gefahr, dass sich der Strukturwandel regional unterschiedlich entwickelt oder in einzelnen Regionen deutlich langsamer voranschreitet.

Vor diesem Hintergrund wird sich erst in der praktischen Umsetzung zeigen, ob die Reform ihre zentralen Ziele tatsächlich erreicht. Planungssicherheit allein garantiert noch keine Versorgungsverbesserung. Entscheidend wird sein, ob es den Ländern gelingt, die neuen Instrumente so einzusetzen, dass sowohl die Versorgungsqualität als auch die wirtschaftliche Stabilität der Krankenhausstrukturen langfristig gestärkt werden.

Diese Seminare und Weiterbildungen könnten Sie interessieren:
Intensivseminar Krankenhausleitung für Ärztliche Direktor:innen und Chefärzt:innen
Intensivseminar Krankenhausmanagement
Health Management