Hybrid-DRG: Reformansatz mit offenen Fragen

Die Politik setzt auf die Einführung der Hybrid-DRG als zentrales Steuerungselement um die Ambulantisierung voranzutreiben. Ziel ist es, bislang stationär erbrachte Leistungen künftig verstärkt ambulant zu vergüten und damit effizientere Versorgungsstrukturen zu schaffen. Das Vergütungssystem basiert auf einem Mischpreis aus ambulanter und stationärer Kalkulation und soll die sektorübergreifende Versorgung stärken.

Eingeführt wurde das Modell unter dem damaligen Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach. Auch seine Nachfolgerin Nina Warken hält trotz anhaltender Kritik aus der Praxis an diesem Ansatz fest. Die Erwartung: Deutschland soll sich stärker an internationalen Versorgungsmodellen orientieren, in denen ambulante Eingriffe bereits deutlich verbreiteter sind. In der praktischen Umsetzung zeigen sich jedoch erhebliche Spannungen. Kritische Stimmen bemängeln vor allem, dass mit den Hybrid-DRG ein zusätzliches Vergütungssystem geschaffen wurde, das neben bestehenden Strukturen steht, anstatt diese zu integrieren. Dadurch entsteht ein Parallelsystem, das die Komplexität erhöht und bestehende Steuerungslogiken teilweise unterläuft.

Hinzu kommt ein grundlegender Zielkonflikt: Während die Krankenhausreform auf stärkere Spezialisierung, Qualitätsvorgaben und eine Konzentration von Leistungen abzielt, können Hybrid-Leistungen auch unabhängig von diesen Kriterien erbracht werden. Damit stehen zwei Reformansätze nebeneinander, deren Steuerungslogiken nicht vollständig aufeinander abgestimmt sind.

Ökonomische Rahmenbedingungen der Hybrid-DRG

Neben grundsätzlichen Fragen zur Systemlogik rückt zunehmend die konkrete Wirkung der Hybrid-DRG in den Fokus. Kritiker:innen sehen insbesondere die Gefahr, dass das neue Vergütungssystem Fehlanreize setzt und bestehende Versorgungsstrukturen wirtschaftlich unter Druck geraten. Ein zentraler Punkt betrifft die unterschiedliche Attraktivität für verschiedene Akteursgruppen. Für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte können Hybrid-DRG finanziell interessant sein, da die Vergütung in vielen Fällen über dem Niveau des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs liegt und zudem nicht budgetiert ist. Dadurch entsteht der Anreiz, Leistungen, die bislang regulär ambulant erbracht wurden, in das neue System zu überführen. Anstatt also tatsächlich zusätzliche Ambulantisierung zu schaffen, könnte es zu einer Verschiebung bestehender Leistungen und entsprechend steigenden Ausgaben für die Krankenkassen kommen.

Für Krankenhäuser stellt sich die Situation anders dar. Viele Häuser rechnen mit Erlösverlusten, da Hybrid-DRG in der Regel niedriger vergütet werden als klassische stationäre Fallpauschalen. Gleichzeitig erfordert die Umstellung Investitionen in ambulante Strukturen, etwa in Prozessorganisation, Personal oder Infrastruktur. Diese Kombination aus sinkenden Erlösen und steigenden Anforderungen erhöht den wirtschaftlichen Druck erheblich.

Besonders betroffen sind kleinere Kliniken und Einrichtungen in ländlichen Regionen. Sie verfügen häufig nicht über die notwendigen Ressourcen, um kurzfristig leistungsfähige ambulante Angebote aufzubauen. Gleichzeitig verlieren sie potenziell stationäre Fälle, die bislang zur wirtschaftlichen Stabilität beigetragen haben. Damit verstärkt das neue System bestehende strukturelle Unterschiede innerhalb der Krankenhauslandschaft.

Hinzu kommt, dass die angestrebte Ausweitung der Hybrid-DRG auf eine große Zahl von Fällen mit erheblichen Unsicherheiten verbunden ist. Ob die geplanten Fallzahlen tatsächlich erreicht werden können, wird von vielen Akteur:innen bezweifelt. Ohne klare Steuerung und abgestimmte Rahmenbedingungen besteht die Gefahr, dass sich wirtschaftliche Effekte stärker entfalten als die gewünschten versorgungspolitischen Ziele.

Ambulantisierung als strategisches Handlungsfeld für Krankenhäuser

Unabhängig von der konkreten Ausgestaltung der Hybrid-DRG zeigt sich, dass die Ambulantisierung für Krankenhäuser längst zu einem eigenständigen strategischen Handlungsfeld geworden ist. Während das klassische stationäre Geschäft zunehmend unter Druck gerät, gewinnt der ambulante Bereich an Bedeutung.

Für viele Kliniken bedeutet das jedoch einen grundlegenden Wandel. Über Jahrzehnte hinweg waren Strukturen, Prozesse und Steuerungsmechanismen auf die stationäre Versorgung ausgerichtet. Der ambulante Bereich folgt hingegen anderen Logiken: Hier zählen vor allem effiziente Abläufe, kurze Durchlaufzeiten und eine hohe Taktung von Leistungen. Diese Anforderungen lassen sich nicht ohne Weiteres in bestehende Krankenhausstrukturen integrieren. In der Praxis fehlt es in vielen Häusern noch an klar definierten Prozessen. Fragen der Patientensteuerung, Terminorganisation oder Auslastung von OP-Kapazitäten sind im ambulanten Setting deutlich komplexer und erfordern neue organisatorische Ansätze. Gleichzeitig müssen Krankenhäuser entscheiden, in welchen Bereichen sich ein Ausbau ambulanter Leistungen überhaupt lohnt. Diese strategischen Entscheidungen sind weitreichend, da sie Investitionen, Personalstrukturen und die langfristige Ausrichtung des Hauses betreffen.

Hinzu kommen wirtschaftliche Herausforderungen. Ambulante Leistungen sind häufig geringer vergütet als stationäre Behandlungen, während gleichzeitig zusätzliche Investitionen notwendig sind. Einige Krankenhäuser reagieren darauf mit dem Aufbau eigener ambulanter Einheiten, der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren oder der Übernahme bestehender Praxen, um sich neue Zugänge zum ambulanten Markt zu sichern und unabhängiger von externen Strukturen zu werden.

Wie unterschiedlich die Ausgangslagen sind, zeigt sich auch in der Versorgungspraxis. Während einige große Einrichtungen bereits über umfangreiche ambulante Angebote verfügen, stehen andere Häuser noch am Anfang dieser Entwicklung. In Regionen mit schwach ausgeprägten niedergelassenen Strukturen übernehmen Krankenhäuser zunehmend auch Aufgaben der ambulanten Versorgung, wodurch die Grenzen zwischen den Sektoren weiter verschwimmen.

Diskussion zur Ausgestaltung der Reformmaßnahmen

Neben den konkreten Umsetzungsproblemen richtet sich die Kritik vieler Akteur:innen auch gegen die grundsätzliche Steuerungslogik der aktuellen Reformansätze. Im Mittelpunkt steht dabei die Frage, ob Instrumente wie die Hybrid-DRG tatsächlich geeignet sind, die angestrebte Ambulantisierung strukturiert und nachhaltig voranzubringen. Zweifel bestehen insbesondere daran, dass die Reform bislang stark auf einzelne Maßnahmen setzt, ohne ein konsistentes Gesamtkonzept erkennen zu lassen. Die Einführung neuer Vergütungssysteme wird von vielen als isolierter Eingriff wahrgenommen, der nicht ausreichend mit bestehenden Strukturen und Regelungen verzahnt ist. Statt klarer Steuerung entsteht so ein Nebeneinander unterschiedlicher Systeme, das die Komplexität erhöht und die Orientierung für die Akteur:innen erschwert.

Hinzu kommt die Kritik an der politischen Taktung der Reformen. Mehrere Stimmen aus dem Gesundheitswesen weisen darauf hin, dass gesetzliche Rahmenbedingungen in kurzen Abständen verändert werden, bevor ihre Wirkung überhaupt abschließend beurteilt werden kann. So kritisiert Andreas Gassen, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dass man keine Transformation vollziehen könne, “wenn alle zwei, drei Jahre die Regeln geändert werden".

Auch die Ausgestaltung der Anreize steht zur Diskussion. Während die Politik darauf abzielt, durch finanzielle Steuerung eine Verlagerung von Leistungen zu erreichen, wird bezweifelt, ob dies allein ausreicht. Ohne begleitende strukturelle Anpassungen besteht die Gefahr, dass Veränderungen vor allem mengengetrieben erfolgen, ohne die Versorgungsqualität oder Effizienz nachhaltig zu verbessern. Die Frage, wie Anreize so gesetzt werden können, dass sie medizinisch sinnvoll und ökonomisch tragfähig zugleich sind, bleibt damit zentral.

Schließlich wird auch die Zieldefinition der Ambulantisierung selbst hinterfragt. Die Verlagerung von Fallzahlen allein wird von vielen nicht als ausreichendes Reformziel angesehen. Entscheidend sei vielmehr, ob es gelingt, Versorgungsprozesse qualitativ zu verbessern, Schnittstellen zu optimieren und Patient:innen besser durch das System zu führen. Ohne eine solche ganzheitliche Perspektive droht die Reform auf ökonomische Kennzahlen reduziert zu werden.

Insgesamt verdeutlicht die Kritik, dass die Ambulantisierung nicht nur eine Frage einzelner Instrumente ist, sondern eine grundlegende Neuausrichtung der Versorgungssteuerung erfordert. Ob die aktuellen Reformansätze diesem Anspruch gerecht werden, bleibt eine der zentralen offenen Fragen der Gesundheitspolitik.

Diese Seminare und Weiterbildungen könnten Sie interessieren:
Medical-Controlling
Intensivseminar Krankenhausmanagement
mibeg Lunchtime Talks