Zwischen politischem Anspruch und Versorgungsrealität: Wie die Ambulantisierung das Gesundheitssystem verändert

Die Ambulantisierung stellt einen der wichtigen Veränderungsprozesse im deutschen Gesundheitswesen dar. Leistungen, die medizinisch sicher ohne stationären Aufenthalt erbracht werden können, sollen künftig konsequenter ambulant oder kurzstationär erfolgen. Was zunächst wie ein konsequenter medizinischer Schritt erscheint, bringt in der Praxis weitreichende organisatorische und strukturelle Veränderungen mit sich. Denn Ambulantisierung betrifft nicht nur einzelne Behandlungen, sondern stellt gewachsene Strukturen, Finanzierungslogiken und Rollenverteilungen zwischen Krankenhäusern und dem ambulanten Sektor grundlegend in Frage.

Politik und Selbstverwaltung setzen zunehmend auf finanzielle Anreize und neue Vergütungsmodelle, um diesen Wandel zu beschleunigen. Gleichzeitig stehen viele Kliniken vor der Aufgabe, ambulante Strukturen parallel zum laufenden Betrieb aufzubauen, während sie bereits mit Fachkräftemangel, wirtschaftlichem Druck und komplexen regulatorischen Anforderungen konfrontiert sind.

Ob die Ambulantisierung tatsächlich Versorgung verbessert, Effizienz steigert und Patient:innen entlastet, hängt daher nicht nur von politischen Zielzahlen ab, sondern auch von der Frage, wie gut es gelingt, sektorale Grenzen zu überwinden und bestehende Expertise sinnvoll einzubinden.

Strukturwandel unter laufendem Betrieb

Dass ein erheblicher Teil der heutigen Krankenhausbehandlungen auch ohne stationären Aufenthalt erbracht werden könnte, gilt in der Fachwelt als weitgehend unstrittig. Studien wie die des Wissenschaftlichen Instituts der AOK gehen davon aus, dass ein großer Anteil stationärer Fälle grundsätzlich ambulantisierbar ist. Selbst bei vorsichtiger Interpretation dieser Zahlen wird deutlich: Das Potenzial für eine stärkere ambulante Versorgung ist vorhanden.

Gleichzeitig zeigt die Praxis, warum sich dieses Potenzial bislang nur begrenzt realisieren lässt. Die bestehenden Strukturen im deutschen Gesundheitswesen sind weiterhin stark sektorengeprägt – rechtlich, organisatorisch und finanziell. Ambulante und stationäre Versorgung folgen unterschiedlichen Vergütungslogiken, Zuständigkeiten und Arbeitsweisen. Diese Trennung erschwert es, Leistungen flexibel dort zu erbringen, wo sie medizinisch sinnvoll und organisatorisch effizient wären.

Hinzu kommt, dass sowohl der ambulante als auch der stationäre Bereich unter Druck stehen. Während Krankenhäuser mit steigenden Kosten, Personalengpässen und Investitionsrückständen kämpfen, ist auch der niedergelassene Bereich vielerorts ausgelastet. Die Annahme, dass zusätzliche ambulante Fälle problemlos übernommen werden könnten, stößt daher zunehmend auf Skepsis, nicht zuletzt vor dem Hintergrund wachsender Wartezeiten und eines anhaltenden Fachkräftemangels.

Dennoch wird die Verlagerung medizinischer Leistungen zunehmend politisch vorangetrieben. Bundesgesundheitsministerium und Selbstverwaltung setzen dabei gezielt auf neue Steuerungsinstrumente, um bislang stationär erbrachte Behandlungen ambulant oder kurzstationär zu ermöglichen. Zentrale Hebel sind der AOP-Katalog sowie die Einführung von Hybrid-DRGs, die finanzielle Anreize schaffen sollen, Behandlungen ohne Übernachtung durchzuführen.

Nach aktuellen Planungen sollen bereits ab 2025 mehrere hunderttausend bislang stationäre Fälle ambulant vergütet werden können. Ab 2026 ist vorgesehen, diese Zahl deutlich auszuweiten. Damit erhöht sich der Druck auf Krankenhäuser spürbar, ihre bisherigen Versorgungsmodelle anzupassen. 

Für viele Kliniken bedeutet dieser Kurswechsel eine tiefgreifende Umstrukturierung. OP-Kapazitäten, Stationsabläufe, Personalplanung und Dokumentationsprozesse sind historisch auf stationäre Versorgung ausgerichtet. Ambulante Leistungen folgen jedoch anderen Logiken: Sie erfordern präzise getaktete Abläufe, eine hohe Prozesssicherheit und eine enge Verzahnung unterschiedlicher Berufsgruppen. Bestehende Strukturen müssen hinterfragt und umgebaut werden, sei es in der OP-Planung, der Stationslogik, oder der Abrechnung. Dieser Umbau bindet die ohnehin bereits knappen Ressourcen und verlangt strategische Entscheidungen darüber, welche Leistungen künftig ambulant, kooperativ oder gar nicht mehr erbracht werden sollen.

Hinzu kommt die finanzielle Unsicherheit. Ambulante Leistungen sind bislang häufig niedriger vergütet als stationäre Behandlungen, während Krankenhäuser weiterhin rund um die Uhr Personal, Infrastruktur und technische Ausstattung vorhalten müssen. Gerade bei komplexeren Fällen entsteht so ein Spannungsfeld zwischen medizinischer Verantwortung und wirtschaftlicher Tragfähigkeit. Die Folge: Viele Häuser zögern, ambulante Angebote im größeren Umfang auszubauen, obwohl der politische Druck wächst.

Gleichzeitig zeigt ein Blick in die Vergangenheit: Der Wandel kann gelingen, wenn Ambulantisierung strategisch angegangen wird. Frühere Reformschritte belegen, dass das deutsche Gesundheitssystem grundsätzlich veränderungsfähig ist. In verschiedenen Bereichen, etwa in der Schlaganfall- und Herzchirurgie oder der Onkologie, haben sich integrierte Versorgungsmodelle etabliert, auch wenn finanzielle und vergütungsrechtliche Anpassungen häufig zeitlich verzögert folgten. Besonders in der psychiatrischen Versorgung ist es gelungen, Übergänge zwischen ambulanter und stationärer Behandlung weitgehend ohne Brüche zu organisieren.

Vergütung als Schlüsselfrage der Ambulantisierung

So groß der politische Wille zur Ambulantisierung auch ist, ihr tatsächlicher Erfolg hängt maßgeblich von der Ausgestaltung der Vergütung ab.

Genau hier sehen viele Akteure erhebliche Schwächen im aktuellen System. Ambulante Leistungen am Krankenhaus werden bislang häufig nicht kostendeckend abgebildet, insbesondere wenn sie in Strukturen erbracht werden, die rund um die Uhr Personal, Technik und Notfallbereitschaft vorhalten müssen.

Die Einführung der Hybrid-DRGs hat zwar Bewegung in das System gebracht, stößt aber ebenfalls auf Kritik. Während niedergelassene Leistungserbringer von klaren finanziellen Anreizen profitieren und keiner Mengenbegrenzung unterliegen, geraten Krankenhäuser unter Druck, wenn sie komplexere ambulante Fälle in ihren auf Sicherheit ausgelegten Strukturen versorgen. Der Effekt: Ambulantisierung wird zwar gefordert, wirtschaftlich aber nicht für alle gleichermaßen tragfähig ausgestaltet.

Stimmen aus der Praxis plädieren daher für differenziertere Vergütungsmodelle. So etwa betont Bernadette Rümmelin, Geschäftsführerin des Katholischen Krankenhausverbands, dass Krankenhäuser ein “Angebot an Spezialisten, Apparaten und unterschiedlichen Disziplinen” bereit stellen, was sowohl im Fall von Komplikationen als auch für die Nachsorge wichtig sei. Vor diesem Hintergrund sei es aus ihrer Sicht “weder sachgerecht noch fair”, ambulante Krankenhausleistungen künftig nach dem Vergütungsmaßstab des EBM abzurechnen. 

Weiter sagt sie, die derzeitige Ausgestaltung der Hybrid-DRG setze einseitige Anreize. Niedergelassene Leistungserbringer profitierten von attraktiven Vergütungen, ohne dass für sie mengenmäßige Begrenzungen vorgesehen seien. Krankenhäuser hingegen gerieten finanziell unter Druck, wenn sie komplexere ambulante Fälle in ihren auf Komplikationen ausgelegten Strukturen versorgten.

Um diese Schieflage zu korrigieren, plädiert Rümmelin für eine DRG-basierte Vergütung kurzstationärer Leistungen. Diese könne Kliniken Anreize geben, Verweildauern flexibel zu verkürzen – von tagesstationären Aufenthalten bis hin zu wenigen Tagen –, ohne dabei Qualität und Versorgungssicherheit zu gefährden.

Ambulantisierung braucht verlässliche Versorgungsnetze

Neben der Vergütung rückt ein weiterer Aspekt zunehmend in den Fokus: die Verantwortung für die Versorgung über den eigentlichen Eingriff hinaus. Ambulantisierung endet nicht mit der Entlassung am selben Tag. Gerade ältere, multimorbide oder sozial vulnerable Patient:innen benötigen klare Nachsorgekonzepte und verlässliche Ansprechpartner:innen.

Ambulantisierung kann nur dann funktionieren, wenn sie in funktionierende Versorgungsnetzwerke eingebettet ist. Dazu gehören abgestimmte Übergänge zwischen ambulanter Behandlung, hausärztlicher Betreuung und, falls erforderlich, stationärer Rückfallebene. Ohne diese Verzahnung besteht die Gefahr, dass Risiken verlagert statt gelöst werden.

Insbesondere Krankenhäuser bringen hier strukturelle Stärken ein: Sie halten spezialisierte Fachdisziplinen, diagnostische Möglichkeiten und Notfallkompetenz vor. Diese Ressourcen sind für die Patientensicherheit zentral, auch wenn die eigentliche Leistung ambulant erfolgt. Ambulantisierung darf deshalb nicht isoliert gedacht werden, sondern muss immer die gesamte Versorgungskette in den Blick nehmen. Ob der Wandel gelingt, entscheidet sich damit nicht allein an Fallzahlen oder Einsparpotenzialen, sondern an der Frage, ob Verantwortung klar geregelt, Nachsorge gesichert und Qualität transparent gewährleistet ist.

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