GKV-Spargesetz verschärft Prüfquoten für Kliniken 

Mit dem Entwurf des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes will das Bundesgesundheitsministerium die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzen und die Beitragssätze stabil halten. Die Finanzkommission Gesundheit hatte im März 2026 einen Bericht mit 66 Maßnahmen vorgelegt, um die GKV-Finanzen ab 2027 zu stabilisieren. Hierzu zählte unter anderem die seit 2020 eingeführten Prüfquoten  vollständig zu streichen. Entgegen der Empfehlung sieht der Gesetzentwurf jedoch eine deutliche Verschärfung der bestehenden Systematik vor.

Künftig sollen sowohl die Schwellenwerte als auch die Prüfquoten angehoben werden. Bislang konnten Kliniken mit mehr als 60 Prozent unbeanstandeter Abrechnungen im übernächsten Quartal mit einer Prüfquote von maximal fünf Prozent rechnen. Dieser Schwellenwert soll nun auf 80 Prozent steigen. Krankenhäuser müssten also deutlich mehr unbeanstandete Rechnungen vorweisen, um weiterhin in der niedrigsten Prüfquotengruppe zu bleiben. Für Kliniken mit niedrigeren Anteilen unbeanstandeter Rechnungen würden die Prüfquoten entsprechend steigen. Bei 60 bis 80 Prozent unbeanstandeter Abrechnungen wäre eine Prüfquote von 15 Prozent vorgesehen, bei 40 bis 60 Prozent eine Quote von 25 Prozent. Liegt der Anteil unbeanstandeter Rechnungen unter 40 Prozent, könnten Krankenhäuser künftig unbegrenzt geprüft werden.

Zusätzlich soll der Medizinische Dienst Prüfaufträge leichter ausweiten dürfen. Bisher war dies bei schriftlichen Prüfungen nur auf Antrag möglich und damit mit zusätzlichen Hürden verbunden. Mit der geplanten Änderung könnten intensivere Prüfungen einfacher angestoßen werden.

Deutlich mehr MD-Prüfungen für viele Kliniken

Die geplante neue Prüfquotensystematik könnte für viele Krankenhäuser deutlich mehr Einzelfallprüfungen bedeuten. Nach einer Berechnung von Nikolai von Schroeders würde sich das potenzielle Prüfvolumen bei vollständiger Ausschöpfung der neuen Logik um 205 Prozent erhöhen. Damit stünde nicht nur eine moderate Anpassung im Raum, sondern eine erhebliche Ausweitung der Krankenhausrechnungsprüfungen.

Besonders betroffen wären demnach Kliniken, die künftig nicht mehr in die niedrigste Prüfquotengruppe fallen. Da der Schwellenwert dafür von bislang 60 auf 80 Prozent unbeanstandeter Rechnungen steigen soll, würden viele Häuser in höhere Prüfquoten rutschen. Laut Auswertung müssten rund 80 Prozent der Kliniken mit einer Steigerung ihrer Prüffälle um 150 bis 200 Prozent rechnen.

Noch deutlicher fällt die Hochrechnung aus, wenn die Größe der Kliniken berücksichtigt wird. Bei fallzahlstarken Krankenhäusern wird naturgemäß mehr geprüft als bei kleineren Häusern. Zusammengerechnet könnte die Zahl der Fallprüfungen dadurch von bislang etwa 1,1 Millionen pro Jahr auf rund 3,4 Millionen steigen.

Das hätte erhebliche Auswirkungen auf die praktische Arbeit in den Krankenhäusern. Jede zusätzliche Prüfung bedeutet, dass Patientenunterlagen vorbereitet, medizinische Sachverhalte nachvollzogen und strittige Fälle mit dem Medizinischen Dienst oder den Krankenkassen geklärt werden müssen. Bei mehr als zwei Millionen zusätzlichen Prüfungen pro Jahr würde der administrative Aufwand entsprechend stark steigen.

Prüfquoten werfen Kosten-Nutzen-Fragen auf 

Mit der geplanten Ausweitung der Prüfquoten stellt sich die Frage, ob der zusätzliche Aufwand noch in einem angemessenen Verhältnis zum erwarteten Nutzen steht. Die Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst ist zwar ein wichtiges Instrument, um fehlerhafte Abrechnungen zu erkennen und korrekte Abrechnung zu fördern. Bei einer massiven Ausweitung könnte jedoch ein Punkt erreicht werden, an dem die Kosten des Prüfsystems höher ausfallen als die tatsächlich erzielten Rückflüsse.

Demgegenüber stehen die Erwartungen der Krankenkassen, durch zusätzliche Retaxierungen rund eine Milliarde Euro pro Jahr zu erzielen. Diese Zahl wird jedoch kritisch eingeordnet, da ihr laut Analyse keine belastbaren Berechnungen zugrunde liegen. Zudem sei davon auszugehen, dass bei zusätzlich ausgewählten Prüffällen der Rückforderungsbetrag pro Fall sinkt. Der tatsächlich realisierbare Betrag könnte daher deutlich geringer ausfallen.

Für Krankenhäuser hätte eine solche Entwicklung mehrere Folgen. Einerseits würden zusätzliche Prüfungen personelle Ressourcen binden, die an anderer Stelle fehlen. Andererseits könnte der steigende Bürokratieaufwand genau jene Entlastung zunichtemachen, die mit effizienteren Strukturen eigentlich erreicht werden soll. Auch für Krankenkassen und Medizinischen Dienst entstünden höhere Verwaltungskosten, die letztlich ebenfalls auf das System zurückwirken.

Damit rückt die Grundfrage in den Mittelpunkt, wie ein wirksames Prüfsystem ausgestaltet sein muss. Eine Weiterentwicklung der Einzelfallprüfung wird in den vorliegenden Texten nicht grundsätzlich infrage gestellt. Entscheidend ist jedoch, dass der Nutzen für die Versicherten nachweisbar bleibt und die Anreize für korrekte Abrechnung erhalten werden, ohne eine neue Bürokratiewelle auszulösen.

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